نوزادان نارس و راه جلوگیری از عفونت های زمستانی
به گزارش خشکشوئی آنلاین، علم پزشکی و داروسازی به کمک نوزادان نارسی برآمده که برای زنده ماندن، با همه چالش ها دست و پنجه نرم کرده اند.
خبرگزاری مهر - گروه سلامت: زمانیکه هوا سرد می شود، ویروس هایی که سبب عفونت تنفسی می شوند مخصوصاً در اطفال تشدید پیدا می کند. و احتمال سرماخوردگی در افراد مختلف را بالا می برد. همینطور این مورد را هم باید درنظر داشت که ما یک زندگی شهری، هوای بشدت آلوده، بارندگی بسیار کم و خشکی هوا را داریم که همین موارد احتمال سرماخوردگی در این فصل مخصوصاً در نوزادان بالا می برد. در این راستا گفت و گویی پریسا محققی، فوق تخصص نوزادان دانشگاه علوم پزشکی ایران و عضو پیوسته انجمن علمی پزشکان نوزادان ایران داشتیم. در ابتدای گفتگو لطفاً راجع به نوزادان نارس و این که به صورت کلی به کدام نوزادان، نارس گفته می شود و انواع نوزادان نارس توضیح دهید نوزادانی که زودتر از ۳۷ تا ۴۰ هفتگی به دنیا می آیند بعنوان نوزادان نارس شناخته می شوند که به دسته های گوناگونی تقسیم می شوند: امکان دارد این نوزادان در اواخر دوره نارسی حدود ۳۴ الی ۳۶ هفته به دنیا بیایند، یا متوسط نارس در حدود ۲۸ تا ۳۴ هفتگی، و یا بسیار نارس باشند که کمتر از ۲۸ هفته حاملگی از سنشان گذشته باشد. وزن اغلب نوزادان بسیار نارس در هنگام تولد کمتر از یک کیلو است و گرفتار مشکلات گوناگونی پس از تولد خواهند بود چون که باید ۱۲ هفته یا سه ماه را در داخل رحم طی می کردند ولی به علل مختلف مانند مشکلات مادری، جفتی، جنین و… زودتر از موعد متولد شده اند و مقداری از رشدی که باید در مدت این سه ماه داخل رحم طی می کردند باید در خارج از رحم و در بیمارستان بگذرانند. هر چه نوزاد زودتر به دنیا آمده باشند و وزن تولد کمتری داشته باشد با مشکلات بیشتری پس از تولد روبه رو می شود، یکی از شایع ترین این مشکلات، مشکلات تنفسی است که سبب می شود نوزاد در ایام اول تولد احتیاج به امکاناتی مانند دستگاههای خاص، دستگاه تهویه مصنوعی یا مکانیکی، ونتیلاتور و دارو داشته باشد، اغلب این نوزادان آنتی بیوتیک دریافت می کنند و اگر خوش شانس باشد پس از چند روز از اکسیژن جدا شده اما مشکلات دیگر نارسی همچون تغذیه، رشد، مشکلات گوارشی، عفونت را تجربه می کنند.
دسته ای از نوزاد خیلی نارس امکان دارد اصلاً قادر نباشند از اکسیژن جدا شوند و تا حدود یک ماهگی همچنان احتیاج به اکسیژن یا حتی احتیاج به تهویه مکانیکی داشته باشند که این دسته از نوزادان بعنوان بیماری مزمن ریه یا BPD تعریف می شوند.
نوزادی که زودتر از موعد مقرر به دنیا آمده و در حدود ۲۸ روزگی پس از تولد است و هنوز وابستگی به اکسیژن دارد، مشکلات شدیدتر نارسی را تجربه می کند و حتی در آینده هم گرفتار مشکلات تنفسی خواهد شد. به علت اینکه راه های هوایی حساسی دارند در زمان دویدن، قرار گرفتن در محیط آلوده و یا عفونت های تنفسی با مشکلات شدیدتری روبرو می شوند. نوزادی که با همه چالش ها زنده می ماند و از بیمارستان ترخیص می شود، خانواده اش با مشکلات بسیاری روبه رو است. این نوزادان اغلب به دریافت مراقبت های ویژه ای نیاز دارند، امکان دارد به کار درمانی، معاینات دوره ای چشم، گوش، معاینات اختلالات حرکتی برای راه رفتن، نشستن و… احتیاج داشته باشند. عفونت های زمستانی چه خطراتی امکان دارد برای نوزادان نارس به دنبال داشته باشد؟ یکی از این عفونت هایی که در زمستان چالش برانگیز است بعنوان Respiratory Syncytial Virus یا RSV شناخته می شود، که در همه سنین سبب مشکلات تنفسی می شود
در افراد بزرگسال و اشخاصی که سیستم دفاعی خوبی دارند و در کودکان بالای یک سال معمولا به شکل سرماخوردگی ساده است، در کودکان زیر یک سال امکان دارد علاوه بر علایم عفونت تنفسی فوقانی مقداری هم از قسمت های تحتانی دستگاه تنفس درگیر شود که این افراد سرفه های خشک تر و درگیری ریه جدی تری دارند و ما تشخیص Bronchiolitis (برون شیولیت) را برای این بیماران درنظر می گیریم. اغلب این کودکان موفق می شوند پس از چند روز عفونت را مهار کنند و مشکل حادی برایشان پیش نمی آید. با توجه به توضیحاتی که راجع به سنسیشیال تنفسی (RSV) و مخاطراتی که این عفونت برای نوزادان نارس یا دارای بیماری های زمینه ای دارد، لطفاً توضیح بفرمائید که فراوانی و شیوع آن در نوزادان در سطح جهان و ایران چگونه است و چه آماری از عوارض جدی ناشی از آن وجود دارد؟ در کل جهان ۳۳ میلیون عفونت ناشی از RSV در فصول سرد سال گزارش شده که حدود سه و نیم میلیون از این افراد که اغلب کودکان هستند در بیمارستان بستری می شوند و بیشتر از صد هزار مرگ سالیانه ناشی از عفونت RSV در سراسر جهان گزارش شده است که ۹۵ درصد این موارد در کشورهایی با اقتصاد متوسط و پایین است. در ایران با وجود این که مطالعات گسترده ای در مورد آن وجود ندارد، در ایران بین ۱۸ تا ۲۵ درصد موارد بستری بیمارستانی در فصول سرد سال ناشی از عفونت های تنفسی در ارتباط با RSV گزارش شده است.
چه عواملی باعت می شود که نوزادان پرخطر بیشتر در معرض خطر عفونت های شدید ناشی از RSV باشند؟ این نوزادان چون زودتر از موعد به دنیا آمده اند مواد دفاعی مورد نیاز را از مادر دریافت نکرده اند، مواد دفاعی همان آنتی بادی هایی هستند که معمولا از راه جفت در سه ماهه سوم از مادر به جنین منتقل می شود و این نوزادان چون زودتر از سه ماه سوم و به دنیا آمده اند اغلب مواد دفاعی را به دست نمی آورند و سیستم دفاعی شأن ناقص تر از معمول است، بعضی از عفونت ها در این نوزادان شدیدتر و شایع تر خواهد بود. اگر این نوزاد نارس بوده و یا مشکلات تنفسی دراز مدت BPD داشته باشد خطر این که در بستری ناشی از RSV گرفتار نارسایی تنفسی شود و احتیاج به تهویه مکانیکی مجدد و طولانی مدت داشته باشد بسیار افزایش خواهد یافت و درصدی از این موارد امکان دارد حتی منجر به فوت نوزاد شود؛ هر چه نوزاد وزن کمتری داشته باشد و این مشکلات پیش بیاید خطر بیشتری متوجه او می شود. همینطور هر نوبت بستری در ICU هزینه های سنگین برای خانواده و نظام سلامت بحساب می آید. در خلال سالیان متمادی که با نوزادان کار کرده ام در خلال زمستان نوزادان نارس از بیمارستان مرخص شده بودند که با امید و آرزو وارد خانه شدند و بعد گذشت یکی دو ماه از زمان ترخیص در معرض تماس با RSV در فصل سرد سال قرار گرفته بودند و این نوزادان باردیگر بستری شدند و متأسفانه برخی از این نوزادان فوت کرده اند که این برای خانواده خیلی دشوارتر از مرگ نوزاد در ایام اول تولد است چون که دوران سخت را در بیمارستان گذرانده اند نوزاد بزرگ و از دستگاه خارج شده در آغوش مادر بوده وابستگی و شناخت بوجود آمده و او مجدداً بستری می شود و امکان دارد حتی منجر به مرگ کودک شود. پیشگیری از RSV در نوزادان چگونه امکانپذیر است و نقش درمان های حمایتی و داروهای موجود چیست؟ تا سال جاری در ایران امکاناتی برای جلوگیری از RSV در اختیار نداشتیم، همینطور درمان مؤثر دارویی برای آن همانند داروی ضد ویروسی که برای آنفلوآنزا وجود دارد تولید نشده، از طرفی واکسن مؤثری برای RSV هم تا چند سال قبل وجود نداشت، حدود ۲۰ سال قبل واکسنی برای آن طراحی شد، که متأسفانه کودکانی که این واکسن را دریافت نمودند حتی شدت بیماری شأن پس از اینکه در معرض عفونت واقعی قرار گرفتند افزوده شد و این واکسن به سرعت از بازار جمع آوری شد. حدود اواسط دوران کرونا مطالعات بیشتری در مورد واکسن RSV در بزرگسالان انجام شد و در سال ۲۰۲۳ سه واکسن برای پیشگیری از آن تاییدیه های لازم را دریافت نمودند که هر سه مورد فقط در بزرگسالان مورد تأیید هستند. دو مورد از واکسن های مورد تأیید که تولید کارخانه های مختلفی هستند در افراد بالای ۶۰ سال مجوز مصرف دریافت نمودند. در آمریکا و کشورهای اروپایی سفارش می شود که افراد بالای ۷۰ سال حتما واکسن را دریافت نمایند و افراد بالای ۶۰ سالی که دچار بیماری های زمینه ای مانند دیابت و یا مشکلات قلبی و عروقی هستند.
به علت ایپیدمی RSV در کشورهای غربی در سالهای اخیر که منجر به بستری افراد بزرگسال شد پیشنهاد واکسیناسیون بزرگسالان عرضه شد. تجربه واکسیناسیون مادران آبستن را با واکسن کزار، دیفتری و حتی آنفلوانزا در خلال سالیان گذشته داشته ایم، مادری که در خلال حاملگی واکسن دریافت می کند سطح آنتی بادی اش افزایش خواهد یافت و به نوزاد منتقل می شود و نوزاد پس از تولد تا مدتی ایمن تلقی می شود. پیشنهاد شده اگر در اواخر تابستان مادر آبستن (بین ۳۲ تا ۳۶ هفته بارداری) واکسن دریافت کند احتمال ابتلای نوزاد به RSV کاسته می شود. این واکسیناسیون برای نوزادان خیلی نارس کاربردی ندارد چون که مادر فرصت واکسیناسیون نداشته و حتی اگر واکسن دریافت کند باز امکان دارد آنتی بادی به مقدار کافی از جفت عبور نکرده باشد، ازاین رو کاربرد این واکسیناسیون به طور عمده در کودکانی است که در موعد مقرر متولد شده اند، و باز هم مشکل نوزاد نارس با RSV باقی می ماند. در کل دنیا از سال ۱۹۹۸ آنتی بادی مونوکلونال که ایمنی غیرفعال (passive) به حساب می آید با نام ژنریک Palivizumab و نام تجاری SYNAGIS در دسترس قرار گرفته که سفارش شده به نوزادانی که در معرض خطر تلقی می شوند تجویز شود. در دستورالعمل های مختلف دنیا مصرف منوکلونال آنتی بادی در این نوزادان در معرض خطر در اشکال مختلفی سفارش شده است. در نخستین دستورالعملی که آمریکا در سال ۱۹۹۸ منتشر کرد، نوزادانی که زیر ۳۵ هفته متولد شده اند بعنوان نوزادان در معرض خطر تلقی شده اند و تا یک سال این نوزادان امکان دارد در معرض ابتلای شدید باشند و برای این نوزادان باید مونوکلنال آنتی بادی تجویز شود. در ۲۰۱۴ این دستورالعمل تغییر نمود و گروه نوزادان در آن محدودتر شد. از آن جایی که امکان دارد شیرخواران بالای ۲۹ هفته در صورت ابتلاء گرفتار عوارض جدی نشوند، می توانیم این نوزادان را به شیرخواران با سن حاملگی ۲۹ هفته و کمتر متولد شده تقسیم نماییم، هم اکنون آمریکا از این دستورالعمل پیروی می کند. در کشورمان با شروع فصل سرد سال جاری مونوکلونال آنتی بادی Palivizumab در دسترس قرار گرفته و دستورالعملی برای راهنمایی خدمت استفاده از این دارو توسط گروهی از همکاران در اداره تدوین استانداردهای وزارت بهداشت نگارش شده و در این دستورالعمل تاکید اصلی بر اینست که نوزادان که کمتر از ۲۹ هفته حاملگی (تا پایان ۲۸) متولد شده اند و وارد نخستین دوره فصل سرد که در ایران از ۱۵ مهر تا ۱۵ اسفند است، از آن استفاده نمایند. بهتر است نخستین نوبت دریافت دارو پیش از ترخیص نوزاد از بیمارستان تجویز شود و تا ۱۵ اسفند هر یک ماه نوبت های بعدی دارو حداکثر ۵ نوبت دریافت شود. برای مونوکلونال آنتی بادی Palivizumab عوارض جدی مطرح نیست، با این وجود مانند هر داروی دیگری امکان دارد در محل تزریق سبب تب شود، امکان دارد در محل تزریق قرمزی و عوارض خفیف دارویی ایجاد شود.
بیمه ها چه کمک و خدماتی در مورد این بیماری عرضه می دهند؟ مساله قیمت دارو، همیشه مبحث حائز اهمیتی است. در کشور ما، با وجود این که قیمت دارو نسبت به کشورهای غربی بسیار کمتر است اما نسبت به بودجه خانواده های ایران امکان دارد قیمت گرانی محسوب شود و نیازمند اینست که این دارو در نظام بیمه ای کشور گنجانده شود. البته اساسا مسئولین به این مورد توجه دارند که از نظر مقرون به صرفه بودن دارو اساسا به نفع خانواده و بیمه ها خواهد بود چون که اگر شیرخواری مبتلا و بستری بیمارستانی شود هزینه های بستری سنگیین تر از اینست که دارو را دریافت کند. علاوه بر این که انتقالش از یک شیرخوار به شیرخوار دیگر امکان دارد در خود بیمارستان اتفاق بیفتد و بنابراین امکان دارد اپیدمی داخل بیمارستانی از عفونت ایجاد شود و اساسا مانند هر مبحث دیگری پیشگیری ارزان تر از درمان است. چه سفارش هایی برای والدین نوزادان پرخطر دارید تا بتوانند از عفونت های RSV پیشگیری کنند؟ قبلاً تنها پیشنهادمان برای خانواده این نوزادان این بود که اگر کودک دیگری در خانه دارند نام او را در مهد کودک ثبت نام نکنند که عفونت به خانه وارد نشود و هم چنین نوزاد با شیر مادر تغذیه شود که مواد دفاعی از راه شیر مادر به او منتقل شود و در محیط خانه فرد سیگاری حضور نداشته باشد چون که هر چه قدر محیط خانه آلوده تر باشد امکان ابتلاء به ویروس ها همچون RSV افزایش خواهد یافت. تشخیص RSV در ایران با عنایت به این که امکان درمان و پیشگیری وجود ندارد هم اکنون محدود است گر چه برای تشخیص میتوان از تست سواب تشخیصی نازوفروژینال با PCR مانند کرونا بهره برد اما آزمایش گران قیمتی است و شاید در برخی از مراکز هم موجود نباشد. سفارش اینست که چون این نوزادان گروه پرخطری از شیرخواران هستند تجویز در محل هایی صورت گیرد که امکان برخورد با شوک برای کودک وجود داشته باشد و از تجویز در مراکزی که امکان هیچ مراقبتی وجود ندارد پرهیز شود. نکته پایانی که حائز اهمیت می باشد اینست که دارو با واکسیناسیون معمول نوزادان تداخلی ندارد و اگر دارو تزریق شود نوزاد می تواند وارد برنامه عمومی واکسیناسیون شود و اقدام خاصی نیاز نیست.
این مطلب را می پسندید؟
(0)
(0)
تازه ترین مطالب مرتبط
نظرات بینندگان در مورد این مطلب